Le diagnostic biologique de la grippe A(H1N1)2009
Dans la grande majorité des cas, le diagnostic de la grippe est un diagnostic clinique. Dans la mesure où elle ne conditionne pas la prise en charge médicale du patient, la confirmation virologique n’est pas nécessaire.
Toutefois, dans certains cas, ce besoin de confirmation se justifie, notamment dans le but d’identifier avec certitude le virus de la grippe A(H1N1)2009, afin d’adapter la prise en charge médicale (1). Dans ces cas de figure, la seule technique recommandée est un test de biologie moléculaire (RT-PCR A(H1N1)2009 spécifique).
Les patients présentant un syndrome grippal et relevant d’une confirmation virologique sont :
- Les patients présentant des signes de gravité ;
- Les patients traités et présentant une aggravation clinique ;
- Les femmes enceintes à partir du deuxième trimestre de grossesse et les nourrissons de moins de 1 an.
Ces analyses de confirmation par biologie moléculaire sont actuellement réalisées dans des laboratoires hospitaliers agréés « grippe A(H1N1)2009 ». Ce dispositif est en cours d’évolution, il devrait être rapidement étendu à tous les laboratoires hospitaliers en capacité de pratiquer des tests RTPCR.
Les tests réalisés par les laboratoires d’analyses de biologie médicale (LAM) :
En dehors d’un test de biologie moléculaire, les techniques réalisées par les LAM ne sont pas recommandées car elles ne sont pas suffisamment sensibles pour permettre de donner un diagnostic de certitude. A noter également que la sérologie n’est pas adaptée à ce type d’investigation.
En d’autres termes, un résultat négatif rendu par un laboratoire d’analyse médicale qui ne pratique pas un test de biologie moléculaire ne permet pas d’affirmer que le patient n’est pas contaminé par le virus A(H1N1)2009.
Cas particulier des Tests de Détection Rapide (TDR) utilisés hors LAM :
La sensibilité constatée de ces tests est de 65 à 85% pour la grippe saisonnière et de 22 à 52% pour la grippe A(H1N1)2009 (cf. annexe « place des tests de détection rapide de la grippe dans le diagnostic des infections à virus grippal A(H1N1)2009 »). Toutefois, cet écart est à nuancer dans la mesure où les tests de comparaison ne sont pas identiques (biologie moléculaire dans le cadre du virus pandémique et immunofluorescence ou culture cellulaire pour le virus saisonnier). Par ailleurs, il apparaît que leur sensibilité est directement corrélée à la charge virale présente dans l’échantillon testé.
En d’autres termes, si un test positif peut permettre de conclure à la présence d’un virus de grippe de type A (sans distinction possible entre un virus saisonnier ou le virus pandémique A(H1N1)2009), un résultat négatif ne permet pas d’affirmer que le patient n’est pas contaminé par le virus A(H1N1)2009.
Ces tests ne sont donc pas des outils pour un diagnostic généralisé de tous cas suspects de grippe A(H1N1)2009. Leur utilisation doit être réservée à certaines situations.
Un professionnel de santé souhaitant toutefois recourir à ces tests doit garder à l’esprit :
- Que ces tests doivent être réalisés directement après le prélèvement au chevet du patient ou au sein du cabinet médical et le plus précocement possible par rapport à l’apparition des symptômes ;
- Que l’utilisation au chevet du patient est plus ou moins facile, or la qualité des résultats dépend de la qualité du prélèvement et de la lecture. ;
- Qu’un résultat négatif ne permet aucune conclusion ;
D’autre part, l’utilisation de ces TDR peut avoir un intérêt dans des cas particuliers décrits dans l’annexe « place des tests de détection rapide de la grippe dans le diagnostic des infections à virus grippal A(H1N1) 2009 ».
En conclusion :
- Le diagnostic de la grippe est principalement un diagnostic clinique ;
- Au sein d’un laboratoire d’analyse médical, seules les analyses de RT-PCR spécifiques pour la grippe A(H1N1)2009 présentent une utilité. Le cout de ces analyses virologiques est à la charge du patient si elles ne sont pas réalisées à l’Hôpital ;
- Les TDR ne sont pas de bons outils pour un diagnostic généralisé de tous cas suspects de grippe A(H1N1)2009. Il n’est pas recommandé de les utiliser de manière isolée. Ils peuvent toutefois avoir un intérêt dans des cas particuliers décrits dans l’annexe « place des tests de détection rapide de la grippe dans le diagnostic des infections à virus grippal A(H1N1)2009 »;
- Si un recours à ces TDR est souhaité, les conditions d’utilisation suivantes doivent être respectées :
o au chevet du patient ;
o par un professionnel de santé sachant les utiliser ;
o précocement après l’apparition des premiers symptômes ;
o en gardant à l’esprit qu’en cas de résultat positif, la seule conclusion possible est celle de la présence d’un virus de grippe A (sans distinction possible entre un virus saisonnier ou le virus pandémique A(H1N1)2009) ;
o en gardant à l’esprit qu’en cas de résultat négatif, aucune conclusion n’est possible.
Annexe
Place des tests de détection rapide de la grippe
dans le diagnostic des infections à virus grippal A(H1N1)2009
Les tests de détection rapide (TDR) de la grippe sont classiquement utilisés en période de circulation des virus de la grippe saisonnière pour suivre leur circulation sur le territoire national ou pour adapter la prise en charge thérapeutique de sujets suspects de grippe dans certaines situations, notamment lors de la survenue de cas groupés en collectivités de personnes âgées (2).
Ces tests, réalisables au chevet du patient, permettent d’obtenir une réponse en quelques minutes. Ils différent ainsi d’autres types de techniques réalisables uniquement en laboratoire et pour lesquels plusieurs heures sont nécessaires avant de pouvoir disposer d’un résultat.
Le contexte pandémique actuel a conduit à une évaluation de la place des TDR de la grippe dans le diagnostic des infections à virus grippal A(H1N1)2009.
1. Rappels sur le principe et la réalisation des TDR de la grippe
Le TDR de la grippe est un test qualitatif pour la détection d’antigènes de virus grippaux saisonniers (3) dans un prélèvement naso-pharyngé. Il s’agit d’une technique d’immunochromatographie sur membrane dont la réalisation comporte différentes étapes :
- liaison des antigènes, éventuellement présents dans le prélèvement, avec des anticorps spécifiques marqués et présents à l’endroit du dépôt de l’échantillon sur la membrane ;
- addition d’un tampon permettant la migration des complexes antigènes/anticorps par capillarité ;
- arrêt des complexes par des anticorps de capture spécifiques de l’antigène, fixés sur la membrane.
Un résultat positif se traduit par l’apparition d’une bande colorée dans une zone prédéfinie de la bandelette. De plus, un contrôle interne permet de valider chaque test. Ce contrôle interne est permis par une zone témoin qui doit être colorée pour que le test soit valide.
Le prélèvement nasopharyngé, geste techniquement simple et peu invasif, impose certaines conditions indispensables à la qualité du test :
- réalisation précoce par rapport au début des symptômes (le plus précocement possible et dans les 48 premières heures chez l’adulte) ;
- utilisation de l’écouvillon fourni dans le kit du TDR de la grippe (ou préconisé dans la notice d’utilisation);
- prélèvement d’un maximum de cellules (en grattant les muqueuses) car ces virus sont intracellulaires ;
- poursuite immédiate de l’analyse, au chevet du patient.
La durée de réalisation de ces tests varie de 10 à 30 minutes.
2. TDR de la grippe et infections à virus A(H1N1)2009
La plupart des TDR ont été mis au point pour détecter la nucléoprotéine des virus influenza saisonniers A(H1N1) et A(H3N2). Or, le virus pandémique A(H1N1)2009 est un virus complexe dont l’origine des segments de gène est multiple et la nucléoprotéine provient d’un virus de lignage porcin américain spécifique. Il n’existait aucune certitude pour que ces tests reconnaissent ce nouveau virus grippal de type A avec une efficacité équivalente à celle de la détection des virus saisonniers.
Leur évaluation était donc indispensable pour déterminer s’ils pouvaient être utilisés avec de bonnes valeurs prédictives positives et négatives dans un contexte pandémique.
Une étude prospective réalisée, entre le 1er juin et le 15 septembre 2009, par sept laboratoires hospitalier de CHU a évalué la sensibilité et la spécificité de plusieurs TDR grippe versus la RT-PCR A(H1N1)2009 spécifique mise au point par les Centres nationaux de référence des virus influenza [étude réalisée par le groupe de recherche FLUDIAG en cours de publication]. L’étude a concerné des prélèvements effectués à la fois chez l’adulte et chez l’enfant.
La sensibilité des TDR évalués varie de 22 à 52%, performance nettement inférieure à celle obtenue lors de la détection des virus de la grippe saisonnière (65 à 80%). Toutefois, cet écart est à nuancer dans la mesure où les tests de comparaison ne sont pas identiques (biologie moléculaire dans le cadre du virus pandémique et immunofluorescence ou culture cellulaire pour le virus saisonnier). Ces résultats sont en concordance avec ceux obtenus aux USA et à ceux retrouvés dans la littérature.
Leur faible sensibilité ne leur confère pas une valeur prédictive négative compatible avec une utilisation généralisée. En effet, un résultat négatif ne permet pas d’affirmer que le patient n’est pas été contaminé par le virus A(H1N1)2009.
Par ailleurs, l’étude confirme une valeur prédictive positive de l’ordre de 95%. En conséquence, un résultat positif permet d’affirmer que le patient est contaminé par un virus influenza de type A (sans distinction possible entre un virus saisonnier ou pandémique).
Enfin, cette étude montre que la sensibilité des TDR de la grippe est meilleure lorsqu’ils sont réalisés chez les enfants dont la charge virale nasale est plus importante que celle de l’adulte. De même, il est observé une plus forte positivité de ces tests lors de leur réalisation précoce par rapport au début des symptômes.
3. Recommandations pour l’utilisation des TDR de la grippe dans le contexte épidémiologique actuel de la grippe à virus A(H1N1)2009
La fiabilité des TDR de la grippe dépend de la qualité du prélèvement et de sa précocité par rapport à l’apparition des signes cliniques, de la réalisation de l’analyse ainsi que de la lecture du résultat par un utilisateur entraîné.
L’impossibilité d’interpréter un résultat négatif, du fait de leur mauvaise valeur prédictive négative, rend difficile l’utilisation généralisée des TDR de la grippe. Ils ne sont pas des tests de « dépistage » adaptés à tous les cas de suspicion de grippe A(H1N1)2009.
Toutefois, malgré leur manque de sensibilité, l’utilisation des TDR peut avoir un intérêt :
-
lors de la survenue de cas groupés, à la condition de réaliser les tests chez au moins cinq patients au sein de la collectivité (EHPAD par exemple) ;
-
lors de la suspicion de grippe chez un enfant vu précocement en consultation (moins de 36 h après le début des symptômes). Par contre, au delà de 48 heures après l’apparition des symptômes et chez l’adulte, leur sensibilité est insuffisante pour les recommander ;
-
en milieu hospitalier :
En cas de résultat négatif et si une confirmation virologique du diagnostic est nécessaire, une recherche du virus grippal par RT-PCR devra impérativement être réalisée.
Ces recommandations sont susceptibles d’actualisation en fonction de l’évolution des données.
(1) Des analyses sont également réalisées dans le cadre de la surveillance populationnelle. Ces dernières sont effectuées au sein de réseaux dédiés et selon des protocoles spécifiques.
(2) Circulaire N°DHOS/E2/DGS/SD5C/DGAS/SD2/2006/489 du 22 novembre 2006 relative à la conduite à tenir devant des infections respiratoires aigues basses chez les personnes âgées : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/infections_persagees/circ_489.pdf
(3) Virus influenza de type A ou B.
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